Belangrijke opmerking:
Bij dit contract hebben we het volgende nodig om de order te kunnen starten:
- uitreksel van de Kamer van Koophandel (alleen voor zakelijke gebruikers)
- kopie van uw laatste KPN rekening
- kopie van het legitimatiebewijs (van de degene die deze opdracht ondertekend)
Let op: zonder deze stukken kunnen wij uw opdracht niet in behandeling nemen.

Dit alles, inclusief deze volledig ingevulde en ondertekende opdracht,
faxen naar: 040 213 58 54 of opsturen naar:

BizzOnWeb
t.a.v. DSL Aanmeldingen
Postbus 4038
5604 ED Eindhoven.

Voordat u het onderstaande bestelformulier invult, dient u eerst te controleren of ADSL beschikbaar is in uw regio. Klik hier voor de postcode check. (opent in nieuw venster)

De velden met een (*) moeten worden ingevuld
    Belangrijk!! Deze bestelpagina wordt gelogd op uw IP nummer en vastgelegd in onze logbestanden. Dit om valse bestellingen/misbruik te voorkomen.

Naam reseller
(alleen invullen als u reseller bent)
1. Actuele gegevens m.b.t. de fysieke locatie van de aansluiting
Naam bedrijf*
Naam contactpersoon*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Faxnummer
E-mail adres*
Naar dit adres wordt de welkomst e-mail en verdere correspondentie gestuurd. Dit moet een geldig e-mailadres zijn, géén Hotmail of dergelijken!
KVK-nr.
KVK-plaats
Branche
Internetadres

2. Gegevens tekenbevoegde persoon (alleen bij zakelijk contract)
Voornaam
Achternaam
Functie
Telefoonnummer
Faxnummer
Email
Mobiel

3. Facturatiegegevens (invullen indien afwijkend van punt 1)
Bedrijf
(Gegevens zoals al bestaande klant van BizzOnWeb)  Ja klant nummer (zie factuur):
 Nee
T.a.v.
Straat
Huisnummer
Postcode
Plaats
Postbus
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Faxnummer
E-mail adres

4. Type aanvraag

Is dit een neiuwe DSL lijn of
een verhuizing van
een andere provider
naar BizzOnWeb?

 Nieuw DSL lijn
OF
 Verhhuizing van een al bestaande
         DSL lijn naar BizzOnWeb:
         Van provider:
         
         Type abonnement :
         

Indien het een verhuizing betreft zult u van ons nog een extra formulier krijgen om in te vullen. Dit om een verhuizing goed te laten verlopen.

 

4a. Gegevens verbinding (dit nummer en de fysieke locatie zoals bij punt 1 vermeld moeten beiden op de KPN rekening staan)
Telefoonnummer*
(10 cijferig, indien ISDN, dan hoofdnummer invullen) Indien u een nieuwe lijn aanvraagt zal dit nummer gebruikt worden als referentie nummer m.b.t. de plaats en mogelijkheden op de betreffende locatie).
Type telefoonlijn*  ISDN-2
 Analoog
Let op! DSL is alleen mogelijk op een enkelvoudige lijn. Op een meervoudige en/of gebundelde lijn (vox) is geen ADSL mogelijk.

Line sharing >  Ja
 Nee
Line sharing:
> ADSL met line sharing (behoud van spraakdiensten) is alleen mogelijk indien:
- de wijkcentrale waarop uw telefoonlijn is aangesloten dit ondersteunt. (zie postcode check)
- u beschikt over een telefoonlijn zonder BelBudget abonnement.
Indien u "Nee" selecteert zal het niet meer mogelijk zijn om via de hierboven aangegeven telefoonlijn te telefoneren of te faxen.

> SDSL in combinatie met line sharing is niet mogelijk. U levert dan ook de hierboven aangegeven telefoonlijn in. Het is dan niet meer mogelijk om via deze telefoonlijn te telefoneren of faxen.
4b. Nieuwe telefoonlijn nodig
Indien u een nieuwe lijn voor deze DSL verbinding nodig hebt kunnen wij voor u de aanvraag verzorgen. Wij zullen het telefoonnummer zoals vermeld in punt 1 gebruiken als bepaling van de locatie voor de nieuwe lijn.
(Zeker als de lijn alleen voor DSL gebruikt gaat worden raden we u een analoge lijn aan. Dit zowel vanwege de kosten als ook vanwege de snelheid van leveren)

Type telefoonlijn gewenst

 Analoog
 ISDN-2
4c. Gratis E-mail adres gegevens
Indien u dat wenst krijgt u van ons 1 e-mail adres. Als u mail van ons op een al bestaand adres wilt krijgen raden wij u aan om hier niets in te vullen, omdat wij dit adres zullen gebruiken als e-mail adres om met u te corresponderen.
Uw gratis e-mail adres zal er dan als volgt uitzien: gebruikersnaam@bizzonweb.net
Gewenste gebruikersnaam
  (eerste keuze)
   (tweede keuze)
   (derde keuze)
 

5. Machtiging
Door ondertekening van deze overeenkomst verleent u BizzOnWeb om tot wederopzegging automatisch de kosten van de BizzOnWeb internet aansluiting(en) af te schrijven van onderstaand rekeningnummer. Als u het niet eens bent met de afschrijving, kan binnen 5 kalenderdagen een verzoek tot terugboeking bij bank Of Postbank worden ingediend (30 dagen voor particuliere betalingen).
Soort Bank*
Bank
Giro
Banknaam*    
Rekeningnummer* T.n.v.*:

* Vul hier een 1 in om aan te geven dat u kennis genomen hebt van de Algemene Voorwaarden van BizzOnWeb m.b.t. Internet toagng. U verklaart hiermee ook dat u op de hoogte bent van het feit dat BizzOnWeb een risicoanalyse uitvoert en afhankelijk van de uitkomst van deze risicoanalyse de aansluiting(en) in werking stelt.

Ondertekening
Naam* Datum*
Plaats* Handtekening*
(in te vullen na printen)

6. Pakket*
Uw keuze (selecteren a.u.b.)*
U kiest een Economy lijn hier:
  connected at base by BBned
 

  Gewenste SLA:
of connected at base by KPN w
 

  Gewenste SLA:
     
 
U kiest een Business lijn hier:
  connected at base by BBned
 

 
    OF
  Gewenste SLA:
of connected at base by KPN w
 

 
    OF
  Gewenste SLA:  
     

7. Optie bij een ADSL abonnement*

Uw keuze (aanvinken a.u.b.)*
Indien u zelf de DSL router/modem aanschaft en de installatie zelf verzorgd, worden alleen de set-up kosten in rekening gebracht. Geef dit echter wel duidelijk aan in de opmerkingenbalk onderaan deze pagina.

 

 


Zonder modem hebt u niets aan de verbinding. Indien u zelf weet welke modem/router u wilt en / of zelf wilt bepalen welke modem het wordt raden wij u aan om deze via shop.bizzonweb.net los te bestellen.
Indien de modem opgestuurd moet worden zullen hiervoor vaste administratie- en verzendkosten gerekend worden.

 

 


Dit is de 1e keer altijd nodig vanwege de splitter en kabels die nodig zijn voor de installatie, ongeacht wie deze installatie uitvoert. Indien u deze zaken al hebt kunt u hier "Niet nodig" kiezen.

 
 


Q40 en Q25 lijnen: Indien u dit zelf wilt doen kan dat. Dit is niet heel erg moeilijk, maar enige technische / computer ervaring is wel wenselijk.
Business lijnen: Wij raden aan om dit door ons te laten verzorgen vanwege de wat complexere set-up.

8. Facturering*
Per maand
(Alleen indien dit abonnement meer dan 250 Euro per maand kost en u hier dan prijs op stelt)
Per kwartaal
Per jaar

9. Contractduur*

1 jaar

2 jaar
3 jaar
   

10. Handtekening*
Firma Datum
Naam Handtekening
(in te vullen na printen)

11. Ruimte voor speciale instructies, offertenummer en/of opmerkingen
(Vermeld hier b.v. uw up/downgrading van uw pakket of aanbiedingscode)
12. Hoe bent u bij ons terecht gekomen
 (Graag vernemen wij van onze nieuwe klanten hoe zij bij ons terecht zijn gekomen, zodat we daar eventueel rekening mee kunnen houden met onze marketing acties)

LET OP: De knop "Bestel nu!" zorgt er voor dat u een print venster krijgt, zodat
u het formulier kunt printen, ondertekenen en naar BizzOnWeb kunt sturen.
Indien dit niet zo werkt, bijvoorbeeld vanwege veiligheidsinstellingen, kunt
u het formulier via de normale print commando's printen.